La presbicia es una condición óptica y visual que se desarrolla como resultado del envejecimiento del globo ocular.

Defínase como presbicia o presbiopía, la condición visual, por factor de la edad, que por causa de una disminución de la amplitud de acomodación genera una dificultad o imposibilidad de nitidez en visión próxima o cercana. En otras palabras, es la pérdida gradual de la capacidad de los ojos para enfocar objetos cercanos. Es un fenómeno natural del envejecimiento. Por lo general, la presbicia empieza a manifestarse entre los 40 y 45 años y continúa empeorando hasta cerca de los 65 años. Los síntomas se manifiestan de forma gradual. Es posible que después de los 40 años notes los siguientes signos y síntomas por primera vez:

• Una tendencia a alejar el material de lectura, para ver los objetos con mayor claridad.
• Visión borrosa a una distancia normal y habitual de lectura.
• Cansancio ocular (astenopia) o dolores de cabeza (cefaleas) después de leer o realizar trabajos minuciosos. (Fig. No. 1)
• Es posible que se empeoren estos síntomas si el paciente está cansado o se encuentra en un lugar con poca iluminación.

Ciertos factores pueden hacerte más propenso a padecer presbicia, entre ellos:

Edad: Es el mayor factor de riesgo para la presbicia. Casi todas las personas experimentan algún grado de presbicia después de los 40 años.

Medicamentos: Algunos medicamentos están asociados con síntomas de presbicia prematura, entre ellos, los antidepresivos, antihistamínicos y diuréticos. La presbicia es una condición visual que dificulta a las personas de mediana edad y a los adultos mayores ver con nitidez objetos en Visio próxima.

Otras enfermedades: Tener hipermetropía o determinadas enfermedades, como diabetes, esclerosis múltiple o enfermedades cardiovasculares, puede aumentar el riesgo de presbicia prematura, que es presenta en personas menores de 40 años.

Figura. No. 1 Astenopia acomodativa

En las etapas tempranas de la presbicia, se pueden realizar cambios simples que ayuden a leer, como, por ejemplo:

• Sostener los materiales de lectura un poco más lejos. (Fig. No. 2)
• Escoger libros con letras más grandes, e incrementar el tamaño de las letras en la computadora.
• Aumentar la intensidad luminosa para mejorar la nitidez de la imagen.

Figura. No. 2 Alejamiento de los objetos por presbicia

Aparición

A la fecha, no existe certeza cierta sobre que genera la presbicia, pero los investigadores abordan dos teorías que son las más aceptadas: La primera hace referencia a la esclerosis del núcleo del cristalino y la segunda al debilitamiento del músculo ciliar.

Por lo general se generaliza, que a los 40 años aparecen los primeros síntomas, sin embargo, está demostrado que realmente influye y depende de la ametropía presente. Aparece por lo general:

• Entre los 40 a 45 años en los pacientes emétropes.
• Entre 35 a 40 años en pacientes hipermétropes.
• Entre 45 a 48 años en pacientes miopes.
• Existen otros factores como el sedentarismo o el tabaquismo, que estudios recientes los asocian con inicio precoz de la presbicia.

En pacientes cercanos a los 40 años aparece lo que se ha denominado pre-presbicia en la cual la agudeza visual es aún normal, pero acompañada de astenopia en baja iluminación. Unos años después, aparece la presbicia incipiente, en donde necesariamente debe alejarse la lectura en búsqueda de enfoque y así disminuir la demanda acomodativa. Finalmente se estará ante una presbicia instaurada en donde existe una disminución franca de la agudeza visual en visión próxima. La cual no mejora alejando los objetos, pero habitualmente ausente de astenopia, pero es mandatorio el uso de la corrección óptica.

Demanda acomodativa

El fenómeno de la presbicia está directamente relacionado con la demanda acomodativa requerida a la distancia de lectura y su disminución por la edad. Es decir, se correlacionan la demanda con la reserva de acomodación. (Fig. No. 3) En la siguiente tabla se explicita así:

Figura. No. 3 Edad vs. Amplitud acomodativa

Si se aplica el criterio de Sheard, en donde la demanda debe ser el doble de la reserva, se tendría con un Ej. A 33 Cm. Demanda: 3 D. y la Reserva: 6 D. la Amplitud Acomodativa deberá ser 9 D. para trabajar confortablemente, nítido y sin astenopia.

Corrección óptica

En condiciones normales la corrección corresponde a la adición en lentes positivos esféricos, a la refracción obtenida de lejos y debe ser condición sine qua non el menor valor de lente positivo, con el cual se logre la mejor agudeza visual de cerca y acorde a la distancia trabajo, realizando un análisis motor-acomodativo y la denominamos adición de lectura o en visión próxima.

Es pertinente explicitar las palabras del profesor Irving Borish cuando hace referencia a la adición en visión próxima, en una refracción convencional y con ojos libres de patología ocular que incida en la refracción ocular:

“EN CONDICIONES NORMALES LAS ADICIONES DE LECTURA DEBES SER IGUALES EN AMBOS OJOS”

Figura. No. 4 Prof. Irving Borish

Técnicas clínicas

La determinación de la adición de cerca, para obtener el valor adecuado y pertinente, para cada caso en particular, tiene ciertas particularidades que es indispensable poner a consideración de mis lectores asiduos de esta columna:

• El examen subjetivo de cerca, se recomienda preferiblemente hacerlo con caja de pruebas, ya que el forópter puede interferir en la visión binocular ya corregida.
• Debe realizarse tanto monocular como binocular.
• A la distancia de trabajo de cada paciente (33, 40 cms.).
• Siempre formular el menor lente positivo que mejore satisfactoriamente la agudeza visual a la distancia de trabajo.
• Recordad que la ADD corresponde al valor de esfera positiva sobre la corrección de lejos.
• Adiciones de 1.50 a <: deben dejar un margen de desplazamiento de ± 10 cms adelante e igualmente hacia atrás de la distancia del examen Ej. Si se está usando 33 cm. Este valor de adición debe dejar ver con cierta nitidez de 23 cm hasta unos 43 cm.
• Adiciones > 1,50: estrechan el margen de desplazamiento ± 5 cm., es decir que permitirán desplazamiento del objeto desde 29 cm hasta unos 38 cm. Estos conceptos pueden variar acorde con el tipo de ametropía, edad, tamaño pupilar (relacionado con la profundidad de foco) entre otros.

Existen algunas técnicas clínicas que desafortunadamente se ignoran y por lo general no se usan; razón por lo cual me obliga recordarlas e instar, especialmente a las nuevas generaciones y a colegas de otros países para que las involucren en sus rutinas clínicas. Estoy seguro de que con esas herramientas lograrán una corrección depurada y equilibrada de la presbicia, si se consideran las variables de edad, distancia de trabajo, ametropía presente, iluminación ambiente y demanda acomodativa, entre las más relevantes

• Refracción subjetiva
• Monocular
• Binocular
• Cilindro cruzado de Jackson
• Prueba Bicromática

Refracción subjetiva monocular: Debe realizarse siempre e independiente en cada ojo, ocluyendo el ojo no examinado. Se buscará el menor valor positivo que logre la mejor agudeza visual a la distancia de trabajo. Para los colegas que se inician en estas técnicas, se sugiere tomar como referencia las tablas de adición concebidas para tal fin y de acuerdo con la edad del paciente. Me permito anexar la siguiente como guía de adaptación:

Figura. No. 5 Guía de adaptación para la presbicia

Debo advertir, que la tabla apenas nos sirve como guía para empezar como base y débase aumentar o disminuir en cuartos de dioptría hasta obtener el postulado arriba descrito, en relación con la distancia y sus márgenes operativos. Concluida la primera fase, se procede de igual manera con el ojo izquierdo y en condiciones normales, las adiciones deberán ser iguales en ambos ojos.

Refracción subjetiva binocular: Una vez obtenidas las adiciones monoculares, con ambos ojos abiertos se procede a disminuir simultáneamente en ambos ojos un cuarto de dioptría positiva, y por lo general, la visión permanece igual y satisfactoria. No sobra volver a disminuir otro cuarto y analizar la respuesta subjetiva. Estas acciones no sobran, pues de esa manera se pueden detectar hiperadiciones innecesarias. De igual manera, se debe realizar un alejamiento y acercamiento de unos 10 cm. para conocer el margen de nitidez de la adición obtenida.

Adiciones diferentes

Es frecuente que, a pesar de haberse realizado una determinación juiciosa en cada ojo, se obtengan valores diferentes. Estos resultados anómalos se presentan por:

Mal correcciones de lejos

• Hipocorrección hipermetrópica
• Hipercorrección miópica
• Anisometropías
• Antimetropia.

Alteraciones oculares

• Medios refringentes.
• Patología del fondo de ojo.
• Trastornos severos de acomodación.
• Ambliopía

Nota: En estos casos se recomienda revisar la refracción de lejos.

Adiciones atípicas

También puede suceder que se deban prescribir, adiciones no coherentes con la edad y la distancia de trabajo habitual. Estas situaciones pueden ser:

Distancias de trabajo atípicas, por actividades que requieren una distancia fuera de lo común:

• Muy cortas: hiper adiciones
• Muy largas: hipo adiciones

Baja visión: por lo general hiper adiciones

• hiperadiciones mayores a + 4 D.
• Valor de la adición + 2 base interna (repartidos)

Ej: OD +6,00 ~ 4 ∆ B. Interna

     OI +6,00 ~ 4 ∆ B. Interna

     Total 8 ∆

Pruebas de afinación

Es necesario en casos de dudas, involucrar en nuestra rutina clínica las pruebas que permiten determinar algunas de las anomalías descritas anteriormente. Las más relevantes son:

Cilindro cruzado

Usando nuestro cilindro cruzado a la distancia próxima de trabajo, alineado con los puntos rojos a 90° (Fig. No. 7) y un optotipo de cruz para visión próxima, (Fig. No. 6) se analizará con las adiciones obtenidas subjetivamente y con cada ojo por separado, el resultado así:

• Si observa la horizontal más negra: la adición estará insuficiente.
• Si observa la vertical más negra: la adición será excesiva.
• Si las observa iguales: la adición será la óptima para la distancia.

Figura. No. 6 Optotipo para adición

Figura. No. 7 Cilindro cruzado con punto rojo a 90°

Prueba bicromática

También se puede acudir a un optotipo Rojo-Verde, diseñado para visión próxima, (Fig. No. 8) el cual se interpretará en cada ojo por separado así:

• Si observa mejor las letras sobre verde: la adición estará insuficiente.
• Si observa mejor las letras sobre rojo: la adición estará excesiva.
• Si se observan las letras iguales sobre los 2 fondos: la adición será la óptima.

Figura. No. 8 Prueba Bicromática para cerca

Referencias

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2. Grolman BE. 1966. Binocular refraction-A new system. N Engl J Optom 17: 118-130
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Webgrafía

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